[정형외과전문의] 통풍에 대하여 - (2) 통풍의 약물적 치료. (각 내과 질환별 상세 설명)

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Prologue

 

지난 시간에는 통풍에 대한 이해를 돕기 위한 목적으로 글을 시작하였습니다.

통풍에 대하여 - (1) 보러가기 -> https://davidorthopedic.tistory.com/34

[정형외과전문의] 통풍에 대하여 - (1) 통풍에 대한 이해 및 오해 바로잡기

 

오늘은 그렇다면 통풍은 어떻게 치료하고, 예방하기 위해서는 어떠한 노력을 해야하는지에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 또한 당뇨, 혈압, 고지혈증 등 현대 사회에서 자주 접할 수 있는 질환들을 가지고 계신 환자분들에게서는 통풍 치료시 어떤 점에 주의해야하는지를 다뤄보도록 하겠습니다. 

 

통풍환자라면 공감할 갑자기 시작되는 익숙한 그 통증..

 

급성 통풍 발작의 치료

 

급성 통풍 환자가 병원을 찾아오면, 그 치료의 기본 방침은 다음과 같습니다.

 

1. 약물 투요를 통한 염증 반응 감소 및 통증 경감.
2. 이환부의 냉찜질을 통한 염증 반응 감소
3. 부목 고정으로 통증 부위의 안정화

 

약물치료로 가장 많이, 그리고 오랫동안 사용되온 약물은 '콜치신(colchicine)' 입니다. 발병 초기에 특히 효과가 있는 것으로 알려져있는 경구 투여 약물로, 0.6mg의 콜치신을 8시간 간격으로 복용한 뒤 서서히 용량을 감소시키는 방법을 주로 사용합니다. 주치의에 따라서 초기에 1.2mg의 과량을 콜치신을 투여하고 그 다음날부터 0.6mg으로 줄여서 사용하는 '부하 요법'을 사용하기도 합니다. 대표적인 부작용으로 콜치신 복용 후 묽은 변을 보는 경우가 있는데, 이때에는 즉각 콜치신 복용을 중단하고 병원을 찾으시는 것이 좋습니다. 

 

다음으로는 비스테로이드성 소염제 (이부프로펜과 같은 약물을 말합니다.) 을 사용하기도 합니다. 각 종 논문에서 비스테로이드성 소염제의 최대 허용 용량을 환자에게 투여할 경우 90%의 환자에서 효과가 나타난 것으로 보고되고 있습니다. 다만, 비스테로이드성 소염제의 고질적인 문제인 신장에 부하를 가한다는 점에서 신장 질환을 가지고 있는 환자의 경우에는 그 사용이 엄격하게 제한된다는 단점이 있습니다. 

 

경우에 따라서 스테로이드를 사용하는 방법도 있습니다. 스테로이드는 경구 투약 및 주사 용법 두가지 모두 가능합니다. 단일 관절에 심하게 침범한 경우에는 스테로이드 주사를 직접 관절강 내로 주입하는 방법에서 큰 효과가 있는 것으로도 보고되고 있습니다.

 

퉁풍처럼 장기간 관리해야하는 질병은 대부분 경구약 복용으로 관리하게 됩니다.

 

 

요산 수치를 낮추는 치료법은?

 

요산 수치를 저하시키는 치료법은 통풍 발작이 일어나지 않는, 비교적 조용한 시기에 시행하게됩니다. 이는 급성 통풍 발작에서 요산 수치의 급격한 변동은 수치가 높아지건 낮아지건 오히려 발작을 악화시킬 수 있가 때문입니다. 이 때 목표는 혈청 요산 농도를 5.0-6.0mg/dL 이하로 유지시키는 것입니다. 급성으로 발생된 증상을 완화시키는 것이 아닌 일종의 예방 목적으로 시행하는 치료이기 때문에, 이 약물 치료는 단기전이 아닌 장기전으로 환자가 지속적으로 약을 꾸준히 투약하는 것이 매우 중요합니다.

 

또한 모든 경우에 약물을 이용하여 요산 수치를 떨어뜨리는 것은 아닙니다. 약물을 사용하는 경우는 정형외과적으로 체중조절, 저 퓨린 식이, 수분 섭취 증량, 알코올 섭취 제한, 과당이 함유된 음식이나 음료 섭취 제한, 이뇨제 사용 제한 등의 방법을 사용하였음에도 불구하고 교정되지 않는 고요산혈증이 지속되는 경우에만 고려하도록 되어있습니다. 이 밖에도, 약물 치료를 시작하기 전 급성 발작이 몇번이나 일어났는지, 현재 요산 수치가 얼마인지, 신장에 요산 결석이 존재하는지 등을 종합적으로 신중하게 고려한 뒤 약물치료를 시작하게 됩니다.

 

그러니 병원에서 무조건 요산수치 떨어뜨리는 약을 처방해달라고 하기보다는 전문의의 의견을 경청해주세요! 약을 사용하지 않고 수치를 떨어뜨릴 수 있다면 그 방법이 가장 좋은 방법입니다! 모든 약에는 부작용이 따르니까요.

 

하지만 요산 결절이 이미 존재하거나, 만성 통풍성 관절염 환자인 경우에는 바로 요산 저하 약물 요법을 시행할 것을 정형외과 교과서에서는 권유하고있습니다.

 

약물치료에 앞서 꾸준한 운동과 체중관리 등 비약물적 치료법이 우선이 되어야합니다.

 

내가 먹고있는 통풍 약은 어떤 작용을 하는 약일까?

 

통풍 환자분들 중에서도 통풍약을 먹고는 있지만, 내가 먹는 약은 어떤 약인지 궁금하실 수 있습니다. 의사선생님이 어떤 생각을 가지고 나에게 이 약을 처방해주신 것인지, 혹시 내가 심각한 상황은 아닌지, 이 약을 먹으면 조심해야할 건 없는지 궁금하실수가 있는데요, 대표적인 약물들에 대해서 한번 알아보겠습니다.

 

벤즈브로마론 계열 (Benzbromarone) : 유리논정, 날카리신정

 

우리 몸의 신장은 깔대기같은 역할을 하는데요, 이중에 과하게 걸러낸 물질들이 있을 수 있어 재흡수라는 과정을 통해서 걸러낸 것을 다시 흡수하는 과정이 있습니다. 요산 역시 재흡수 과정을 거치게되는데, 이 과정을 막아주는 것이 바로 벤즈브로마론 계열의 약품입니다. 재흡수를 막는 약이지만 만성신부전 환자에게도 쓸 수 있는 장점이 있습니다. 하지만 최근에는 간독성에 대한 보고가 있고, 워낙 다른 약제들이 잘 나오다보니 흔하게 사용하는 약물은 아닙니다. 

 

알로푸리놀 계열 (Allopurinol) : 알로푸리놀정, 자이로릭정

 

알로푸리놀 계열의 약물은 우리 몸에서 요산을 생성하는 단계 중 가장 마지막 단계인 잔틴 산화효소 (Xanthine oxidase)를 억제합니다. 결국 요산을 만드는 과정을 방해하는 작용을 하다보니, 요산의 생성량을 감소하는 방식으로 우리 몸의 요산 수치를 조절하는 약물입니다. 따라서 요산이 과잉 생산되거나, 요산 결석이 있는 환자, 신장기능에 문제가 있어 배설량을 늘리는 방식을 사용할 수 없는 환자에게서 사용하기 좋은 약물입니다.

 

다만 이뇨제 사용환자 (Thiazide 계열로 한정), 페니실린에나 엠피실린 항생제에 알러지가 있는 환자 등에서 독성을 보이는 것으로 알려져있어 주의를 요합니다. 

 

알로푸리놀 독성의 대표적 예인 스티븐-존슨 증후군

 

페북소스타트 계열 (Febuxostat) : 페브릭정, 유소릭정, 유리가트정, 펙소트정, 페북트정, 등.... 비슷하게 생긴 모든 약.

 

위에 말슴드린 알로푸리놀 계열 약품의 부작용으로 최근 많이 사용하는 약품입니다. 40mg이나 80mg을 하루 한 번만 복용하면 되는 약으로 심하지 않은 신장질환자에게도 용량조절 필요 없이 사용 가능하다는 장점이 있습니다. 역시 우리 몸에 요산의 생성을 낮춰주는 역할을 하는 약입니다. 

 

최근 가장 많이 쓰이고있는 페브릭정.

 

 

통풍으로 너무 오래 고생했는데.. 수술로 치료할 순 없나요?

 

일반론적으로 답변을 드리자면 대답은 "NO" 입니다. 정형외과적으로 통풍은 외과적인 접근보다는 내과적인 접근으로 약물치료를 하는 것이 주된 치료라고 명시되어 있습니다. 하지만 예외적으로 만성 통풍성 관절염의 경우, 관절의 파괴 및 변형을 방지하기 위하여 통풍성 결절을 포함한 조직 제거술을 시행할 수 있습니다. 또한 통풍 결절이 심하여 관절염이 악화된 경우, 관절의 안정화를 위하여 관절 고정술 및 관절 성형술을 시행하는 경우도 있습니다. 하지만 이것은 어디까지나 막다른 길에서만 고려할 최후의 수단이므로, 이런 상황이 되지 않도록 생활습관 교정 및 약물치료를 통해 예방하는 것이 가장 중요합니다.

 

 

제가 이런 지병을 가지고 있는데.. 통풍 치료를 똑같이 해도 될까요?

 

통풍의 경우 만성 질환으로 진행되는 것이 흔한 만큼, 다른 내과적 질환이 동반된 환자분들이 많을 수 밖에 없습니다. 내가 가지고 있는 질병이 통풍을 더 악화시키는 것은 아닌지, 내가 지금 먹고 있는 약이 통풍약을 먹을때 주의해야할 것은 없는지 등등 궁금하실 만한 내용을 정리해봤습니다.

 

내과적 질환을 가지고 계신 분들이라면 반드시 본인의 병에 대해서 기존 진료를 보던 의사선생님과 상담 후 치료를 시작하시길 권장드립니다.

 

고혈압 환자의 통풍

 

혈압을 낮추는 약중에서 흔하게 사용하는 것이 바로 이뇨제입니다. 이러한 이뇨제도 여러가지 계열이 있는데요, 그 중 고리 이뇨제 (loop diuretics)나 thiazide계열의 이뇨제를 사용하는 경우에는 혈액 중에 요산의 농도가 높은 것으로 보고되고 있습니다. 이에 따라 2006년 유럽 류마티스 학회에서는 통풍환자 치료 지침에 고혈압으로 이뇨제를 복용하는 환자에서 통풍이 발생할 경우 모든 종류의 이뇨제 사용을 중단할 것을 명시하기도 했습니다. 

 

만약 본인이 혈압약을 복용하고 계신데, 발가락이 갑자기 아파 병원에 가보니 통풍으로 진단이 되었다면, 기존에 약을 받으시던 병원에 꼭 찾아가 최근 통풍이 발생하였다는 사실을 말씀해주시는 것이 좋습니다. 

 

아스피린 복용환자의 통풍

 

아스피린을 고용량으로 사용하는 경우에는 요산의 체외 배출을 촉진하는 것으로 알려져있습니다만, 반대로 저용량을 쓸 경우 요산의 체외 배출이 감소시켜 혈액 농도를 증가시킨다고 보고되고 있습니다. 게다가 혈압으로 인해 이뇨제를 함께 투여하고 있다면 그 효과는 배가가 되기때문에 주의를 요합니다.

최근 심혈관질환을 예방하기 위한 목적으로 저용량의 아스피린을 적극적으로 복용하고있는 환자분들이 종종 보입니다. 이런 경우 정기 검진에서 혹시 요산 수치가 갑자기 올라가지는 않았는지 꼭 체크하실 필요가 있습니다.

 

당뇨병 환자의 통풍

 

초기 당뇨 환자의 경우에는 신장 기능이 정상이기때문에 일반적인 통풍 관절염 환자의 치료와 똑같이 시행해도 큰 무리가 없습니다. 다만 앞서 말씀드린 통풍의 치료제 중에서 스테로이드를 사용할 경우 혈당이 갑자기 치솟는 경우가 있어 주의를 요합니다. 통풍 뿐만 아니라, 모든 질환에 대해서 진료를 받을 때, 당뇨병 환자임을 반드시 물어봐야하는 이유가 바로 이러한 것 때문입니다. 

 

번외로 당뇨병 치료제 중에 Metformin 계열을 드시고 있다면, 소변으로 요산 배출을 증가시켜주는 부수적인 기능이 있어 오히려 통풍 발생이 적어진다고합니다. (뜻밖의 이득?)

 

고지혈증 환자의 통풍

 

고지혈증 환자분들이 복용하시는 약물중에 fenofibrate, atrovastatin 계열을 많이 볼 수 있는데요, 고맙게도 이러한 약물들이 혈중 요산 농도를 낮추는데 도움이 된다고합니다. 특히 fenofibrate의 경우에는 요산 배설 자체를 촉진시켜 정상 신기능을 가진 환자의 경우 약 20~35% 가량의 농도 저하 효과가 있다고 합니다. 

 

만성 신질환 또는 신장 이식 환자에서의 통풍

 

만성 콩팥질환이 있으신 환자분들은 이미 알고계시겠지만, 통풍에서 흔히 쓰이는 비스테로이드성 소염제는 절대 금기입니다. 단시간에 콩팥을 망가뜨릴 수 있습니다. 또한 콜키친의 경우에도 신경병증과 근병증의 위험을 높일 수 있으므로 각별한 주의가 필요하니 꼭 의사 선생님께 신질환자임을 말씀드려야합니다. 

 

이런 경우 1차적으로 경구 또는 관절강내 스테로이드 치료를 시행할 수 있는데, 스테로이드의 경우 감염이 있는경우 면역저하를 유도하여 악화시킬 수 있으니 투여 전 감염 여부 확인을 확실하게 해주어야합니다. 봉와직염이랑 감별이 잘 안되는 경우가 있다고 말씀드렸었죠? 

 

요산의 배출을 증가시키는 약들도 콩팥이 망가졌기때문에 대부분 효과가 미미합니다. 이경우에는 알로푸리놀 계열의 약품을 사용하게 됩니다. 

 

신장을 이식하신 분들에게서 통풍이 더 잘 일어난다는 보고가 있습니다. 이는 이식한 신장의 거부반응으로 인한 기능의 감소로 요산의 배출이 잘 안되거나, 신장 이식환자에서 흔히 사용되는 면역 억제제의 효과로 인한 요산 배출의 저하, 또한 역시 같이 사용되는 이뇨제로 인한 부작용 등이 원인입니다. 설상가상으로 신장을 이식받은 분들은 이미 면역억제제를 복용하고 있는 상황이어서 감염에 취약할 수 밖에 없는데, 앞서 언급한 치료제들이 모두 사용하기 힘들기 때문에 스테로이드를 사용하게되고, 이는 감염에 취약한 신장이식 환자에서 매우 위협적일 수 밖에 없습니다. 

 

간부전 환자의 통풍

 

신부전 환자와 마찬가지로 비스테로이드성 소염제는 간에 큰 부담을 주기에 사용이 제한됩니다. 반면에 콜키친을 사용하는 경우에 비록 동물실험에서 나타난 결과이지만 간 보호 기능을 한다는 연구결과가 있기도합니다. 또한 B형 간염 환자에서 복용 시 간경화를 예방한다는 연구가 보고되어 있기도 합니다. 

요산의 농도를 떨어뜨리기 위한 약에서는 알로푸리놀이 우선적으로 사용되며, 페북소스타트나 벤즈브로마론 계열의 약품을 사용하는 것은 금기입니다. 

 

 

** 통풍의 비수술적인 치료 및 예방 방법에 대하여, 쓰다보니 길어져 다음 3편에서 다루도록 하겠습니다 :)

 

글을 마치며...

 

오늘은 내 몸의 고통스러운 동반자, 통풍의 치료에 대하여 자세히 알아보았습니다. 이해가 잘 되셨을까요?

의학지식이란 것이 정보 비대칭성이 강하고, 어려운 용어들이 많아 평소 병원에 가서 설명을 듣고 팜플렛을 보아도 이해가 잘 안되시는 부분이 많았을 것 같은데요, 제 글이 여러분들의 이해에 도움이 되었으면 좋겠습니다. :)

 

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